认识高血压肾病从这里开始

夏丰教授
石家庄肾病医院、研究院院长，知名肾病专家。
擅长各种肾病治疗，如肾炎、肾功能不全、肾衰竭、尿毒症等，对高血压肾病、肾性高血压的治疗有独特的造诣。
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    大约每十人当中就有一名高血压患者，而每个高血压患者如控制不当，则会诱发心、脑、肾的病变。高血压肾病便是其中一种严重的并发症，本篇关于高血压肾病的文章主要就患者关心的问题，采用专家答疑的形式进行开展，将高血压肾病的常识性内容穿插其中，望对患者有所帮助，如仍对高血压肾病相关知识存有疑问，可拨打专家热线800 9111 188直接电话咨询（固定电话免费）。

问题一：什么是高血压肾病，与肾性高血压有什么区别？
    什么是高血压肾病，高血压肾病是由于患者血压长期增高，逐渐导致肾小动脉硬化，肾单位萎缩或消失，临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压肾病。高血压肾病可导致多尿、夜尿，进而尿量减少。若得不到积极有效的治疗，会发展为尿毒症。治疗高血压肾病的前提是首先必须把血压逐渐降到正常，避免肾脏的继续损害，同时恢复已受损的肾功能，从而达到彻底康复。
    与高血压肾病不同，肾性高血压是由肾脏本身的疾病引起的高血压，主要由于肾实质性疾病或肾动脉狭窄、堵塞而引起。占成人高血压的5%~10%，是继发性高血压的主要组成部分，肾性高血压是慢性肾脏疾病的重要症状和常见症状之一。肾性高血压病人多发生于30岁以前或50岁以后，常表现为舒张压增高，占整个肾性高血压的比例不大。另外，肾性高血压与肾功能状况有关，肾功能减退者血压升高，肾功能衰竭后期多数有肾性高血压。

问题二：如何判断高血压是由肾病引起的还是肾病是由高血压引起的？
    很多患者在就诊中都存在这个问题：自己是先有的高血压还是先有的肾病，归到诊断这儿来，是高血压肾病呢还是肾性高血压呢？对于这个问题还需要对患者的病例进行诊断，看是先产生的高血压还是肾脏病变，由于肾病疾病的症状较为隐匿，患者往往都是在肾脏损害到一定程度后才开始发现到医院诊断的，所以患者在比较的过程中，应首先了解肾病的相关早期症状。
    另外是肾性高血压还是高血压肾病还是要靠肾穿来确诊。因为如果不做肾穿就要看病史,而患者的病史不明确,所以只能靠肾穿了.
    还可参考患者的年龄及遗传因素等，如患者的年纪较小而家中又没有高血压患者，则原发性高血压的可能性很小。另外如出现腰痛、恶心呕吐等症状则肾病的几率可能要大一些。

问题三：如何知道自己得了高血压肾病？
    高血压病作为病因，可直接造成肾脏的损害，称为高血压肾病。诊断条件：（1）原发性高血压；（2）出现蛋白尿前己经有持续5年以上的高血压；（3）有持续性蛋白（尿蛋白+++）病理改变为良性小动脉肾硬化和恶性小动脉肾硬化。主要依据以下几点：
一、病史及症状
　　年龄多在40～50 岁以上，高血压病史5～10年以上。早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa(120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。
二、体检发现
　　一般血压持续性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。
三、辅助检查
　　（一）多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g；镜检有形成分（红细胞、白细胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍； Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。
　　（二）影像学检查肾脏多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功损害；心电图常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。
　　（三）临床诊断困难者在早期应作肾活检。
四、鉴别诊断
　　应除外各种继发高血压，尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病相鉴别。

问题四：高血压肾病在哪儿看比较好？
    高血压得了很多年了，最近检查发现已经侵害到了肾脏，是肾性高血压，想在北京治疗，请问有谁知道高血压肾病在北京什么医院看的最好？
    一般患者在得病后都会到大医院去诊治，尤其是知名的综合医院，如北京的医院：北京大学第一医院等，湖南的湘雅医院等综合医院。尤其是高血压患者，在药物降压不管用的情况下便到医院进行相关检查调整药物，因为都是专科就诊，所以专家在检查诊断时也仅仅针对原发病进行治疗。这样在临床上容易忽视患者潜在的心、脑、肾等并发症。如高血压肾病患者在早期常规检查中并没有尿蛋白等化验指标的异常，仅仅表现为夜尿增多、尿频等，由于不是专业的肾内科大夫，患者便不能早期发现病情从而给予相应的诊断和治疗。所以还是建议广大高血压患者在发现相关肾病早期症状后到正规的肾病专科医院进行就诊，保证良好的愈后，防止晚期病情迅速向肾功能不全尿毒症恶化。

问题五：降压药影响肾功能怎么办？
    大家都知道，患有高血压的患者应正常服用降压药物，如出现降压药物效果不明显时应及时在医生指导下调换药物，以有效控制患者血压稳定。但仍有部分降压药物有肾毒性，部分患者长期服用后出现了肾脏损害，那么出现肾脏损害的高血压患者应如何服用药物，是不是没有好的治疗方法就要进行透析了？
    此类患者的情况属于高血压肾病，即由于高血压而引起来的肾脏损害。就目前来说，高血压还没有彻底治愈的方法，如不采取积极有效的治疗措施，可导致心、脑、肾等重要脏器的损害，所以患者在用药上应谨慎。出现肾功能受损后，患者首先应该调节用药，避免肾毒性的降压药物，另外经临床观察，微化中药对于降低血压有一定的效果，很多患者应用微化中药后血压明显下降，降压药也逐渐减量甚至停用，可以因此而避免尿毒症的来临。

问题六：高血压肾病、糖尿病肾病服用什么降压药最合适？
    高血压肾病患者与糖尿病肾病患者在病情发展过程都可出现高血压，前者属于原发性高血压，后者属于糖尿病引起来的继发性高血压，虽然发病机制不同，但在治疗上应该坚持统一的原则，在降压药物的应用过程中，应坚持对肾脏无损伤的原则，凡能减少肾素释放或能抑制血管紧张素转换酶，或能扩张肾动脉，改善肾脏供血供氧的药物，以及减少血容量的无肾毒性药物均可起到降低肾性高血压的作用。常用于治疗高血压的药物主要有以下几种：
(1)抑制肾素活性的药物，如可乐定，甲基多巴等。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，依那普利，培哚普利(雅施达)，苯那普利拉(洛汀新)等。
(3)改善肾脏供血供氧，减少肾素释放的药物，如肼苯哒嗪，双肼苯哒嗪，长压定等。
(4)β受体阻滞剂，为肾上腺素能β受体阻滞剂，可抑制肾素分泌，对高肾素型高血压效果好，如心得安、氨酰心安、美多心安等。
(5)钙拮抗剂，通过降低细胞内钙的浓度而降低外周阻力，不影响心输出量，长期应用不会导致钠水潴留，甚至还有利尿效应，如硝苯吡啶，拜心通，洛活喜等。
(6)利尿剂，一般用噻嗪类，若肾功能明显受损，应选择袢利尿剂，如速尿和丁尿胺等。
    对于较顽固的高血压，部分患者会联合应用数种作用不同的降压药，几种甚至十几种，以加强疗效，但此时会加大药物的副作用，所以建议广大患者在这种情况下应寻求除口服用药之外的其他治疗途径和方法。

问题七：高血压与尿毒症什么关系？
    不少人都知道高血压患者容易发生脑卒中，其实高血压与尿毒症的关系也十分密切。高血压肾病如果不进行早期有效系统的治疗，最终会发展到肾功能不全尿毒症。研究表明，15％的高血压会发展为尿毒症，而血压控制得好坏，直接影响着尿毒症的发生、发展、疗效和预后。所以高血压肾病患者应严密监测，预防尿毒症，具体应注意以下几方面：
第一，将血压控制在理想水平
    中国是高血压病大国，但是中国的高血压病存在很危险的三低现象，即知晓率低、服药率低、控制率低。普查发现，知道自己患有高血压的病人还不到一半；有高血压而服药治疗的人不到12.5％；能够服药将血压控制在理想水平的仅为2.9％。所以，在全社会开展高血压病的宣传，提高大家对高血压危害的认识迫在眉睫。
第二，严密监测肾功能
    将血压控制在理想水平是防止肾功能损害的前提条件。同时要严密监测高血压患者的肾功能。具体措施为：
　1、定期检查肾功能，包括内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮，最好每2个月检查1次。
　2、严密观察是否有尿毒症的早期症状，如疲乏无力、腰酸腿软等虚弱症状，食欲不振或恶心呕吐等消化道症状，以及面色萎黄、舌质淡、口唇、眼睑苍白等贫血表现。一旦出现相关症状，应及时检查肾功能，以确认有无异常。
　3、凡是内生肌酐清除率降低、血肌酐、尿素氮升高的患者，均应按照尿毒症早期治疗方案及时进行治疗。
第三，合理选用药物和治疗方案。　　
　  降压药物品种繁多，适应征各不相同。选用降压药的基本原则是无肾毒性，或者还有保护肾脏作用。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂在降压的同时都有保护肾脏作用。就高血压的治疗而言，如在选用西药降压的同时，配合调节升降、补益肝肾的中药，对保持血压的稳定和保护肾功能都具有良好的作用。

问题八：高血压肾病应该如何治疗？
    在高血压肾病患者的一般治疗中，临床对于高血压肾病的治疗往往采用利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）；对于那些恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，同时有各种并发症且不能口服药物时，可静脉给药控制血压，适合恶性高血压的最初治疗；对于伴有高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，给予相应的治疗。同时应用如潘生丁、阿司匹林等药物抗血小板聚集和粘附。
    在这些治疗中，西药往往仅起到普通的抗炎、抗凝、控制高血压的作用，“治标未治本”只能暂时控制病情发展，而对于受损肾脏的修复则起不到作用，当药物一旦停用病情复发甚至有恶化的趋势。   
在治疗高血压肾病上，应一方面通过扩血管、抗凝，控制血压的稳定，另一方面能阻断肾脏纤维化进程，慢慢恢复肾脏功能，达到“标本兼治”。近些年，随着医学技术的发展，临床上，应用微化中药治疗高血压肾病及肾性高血压已取得了良好的效果。

    该篇高血压肾病的文章系统的讲解了一些关于高血压肾病的常识性内容，由于篇幅原因，有关高血压肾病不能吃什么、高血压肾病患者在生活应注意哪些易发因素等问题，将不在这里 一一赘述，如有问题可直接拨通专家热线：800 9111 188（固定电话免费）