高血压肾病晚期（肾衰）患者的全程治疗

夏丰教授
石家庄肾病医院、研究院院长，知名肾病专家。
擅长各种肾病治疗，如肾炎、肾功能不全、肾衰竭、尿毒症等，对高血压肾病、肾性高血压的治疗有独特的造诣。
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    高血压是冠心病的危险因素，高血压并发冠心病的患者不在少数。除此之外，长期高血压还可导致肾脏受损，即高血压肾病，引发肾功能不全（肾衰），以下便是一例高血压伴冠心病的患者，20余年高血压病史的她现在已发展到肾功能不全……
患者基本情况：
    董林爱（化名），女，60岁，内蒙古赤峰人，因血压升高20年余，夜尿增多1年余、恶心、呕吐15天于2007年11月23日入院。
病史情况：
（1）7年前血压升高，但未坚持用药
    患者也是在一次体检中发现血压升高的，患者回忆当时血压为160/80mmHg，最高达200/100mmHg，口服“复合降压片”“罗布麻”等药物（具体不详）治疗。后没有监测血压，只是在头痛、头晕等出现明显症状后用药，未规律服用。
（2）夜尿次数增多--肾病初期肾小管受损表现
    患者在两年前出现冠心病后，于1年前开始出现夜尿次数增多（每夜4~5次），因患者不知夜尿的增多与病情为何关系，故没有引起重视，错过了早期预防肾病的时机。
（3）恶心、呕吐症状明显，检查已到肾功能不全
    15天前没有明显诱因出现恶心、呕吐，遂就诊于当地医院，查尿蛋白（+-）潜血（+-），血肌酐562umol/L，尿素氮252mmol/L，双肾B超示左肾9.0*4.8*5.1cm，右肾7.4*3.4*4.8cm（双肾长径小于9厘米为肾脏缩小），诊断为“肾功能不全”。
（4）听说“3天血透、5天造瘘”后，他又继续寻求治疗
    住院对症治疗6天，医生告诉其3天后应行血透、5天造瘘。听此后，患者在孩子的陪同下偷偷着跑出了医院，在亲戚的介绍下，坐了一天一夜的火车来到石家庄肾病医院。
自身及家族患病情况：
    冠心病2年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“糖尿病史”。10年前因良性肿瘤行子宫切除术，否认药物过敏史，否认输血史。其姐姐与弟弟均为高血压患者，家族无遗传病史。

检查结果出来  患者病情严重 
    今天患者的检查结果出来，WBC5.1*10(9)/L，HGB69g/L，BUN28mmol/L.scr580umol/L，K(+)3.04mmol/L，AB15.2mmol/L。患者存在贫血、高毒素血症、低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒。患者原有冠心病与一度房室传导阻滞，极易出现恶性心率失常，心脏骤停等危症。医生向患者家属交代了病情，家属表示理解。
    依据化验结果及患者自身情况：1.老年，女性 2.血压高20余年，夜尿增多1年，恶心、呕吐15天 3.外院治疗经过。诊断为1.原发性高血压，高血压3级（极高危） 2.高血压肾病，慢性肾功能不全，肾性贫血 3.冠心病 4.一度房室传导阻滞。
    初步制定诊疗计划：1.肾内常规一级护理。2.饮食：采用低盐、低脂、优质低蛋白饮食。3.化验急查肾功能：血糖、电解质、血常规及完善其余相关化验。4.检查心电图等，完善相关检查。5.纠酸、补钙、排毒等对症治疗。
 
治疗要点一：避免单纯补钾，从低钾原因：肾小管受损入手进行治疗
    医生分析，患者低血钾的原因有两点，其一患者由于呕吐、腹泻等大量丢失消化液，长期应用速尿、利尿酸等利尿剂及皮质激素等使钾从肾脏排出过多；其二是因为肾脏为排钾和调节钾平衡的主要器官，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，以后远曲肾小管细胞和集合管细胞再将过剩的钾分泌出来，从尿中排出。此时患者的低血钾可能与远曲肾小管细胞受损有关，使体内的钾不能维持平衡。
 此时不能单纯的给予静脉补钾，应采用中西医结合，对症补钾的同时进行微化中药恢复肾小管功能的治疗。患者入院时，血钾为3.14mmol/L，经治疗一段时间后，12月2日复查，患者的血钾为4.2mmol/L（正常值为3.5~5.2mmol/L），身体乏力症状得到改善。

治疗要点二：恶心、呕吐等消化道系统的改善
恶心、呕吐症状好转
    今天跟随专家查房，患者早上没有吃饭，一直恶心、呕吐；晚上不能平躺，睡眠较差。另外患者今天没有大便，前两天也较少（约2天一次）。这是由于慢性肾衰患者酸性代谢物不能正常排出，于是蓄积体内形成酸中毒（患者入院时AB15.2mmol/L），此时患者可出现恶心、呕吐等；另外慢性肾衰时，尿毒症毒素特别是中分子物质等影响细胞代谢，导致细胞水肿，肾功能减退影响胃密素的排泄，形成高胃泌素低胃酸的情况，导致消化功能失调，从而大便不正常，出现恶心、呕吐等。 
    知道了自己恶心、呕吐的原因，患者舒了一口气，思想包袱减轻了。医生也根据患者具体情况给予了详细诊断，采用了微化中药改善内环境紊乱，调节肾脏平衡状态的治疗。用药一段时间后，患者恶心、呕吐症状消失，原来是看见饭就不想吃，现在不到中午就催着家人去买饭。
    另外12月3日去查房时，患者告诉医生自己的大便次数1~2次/天，饮食也恢复正常。
治疗要点三：血压、肾病同控制   阻断高血压→←肾病恶化链
    居高不下的血压、不断恶化的肾功能，是高血压肾病治疗的关键之处。专家认为，高血压与肾损害具有相辅相成的关系，长期高血压会引起肾损害，而长期的肾损害也会加重原来的高血压。从该病例来看，由于患者高血压的长期存在，血管的内皮细胞、上皮细胞、系膜细胞以及肾小管的上皮细胞会出现严重的缺血、缺氧。长期的缺血、缺氧会会反过来刺激上述各细胞的表型转化和炎症细胞浸润，从而导致系膜细胞增生、增殖和细胞外基质增多，促使肾小球硬化、肾小管和肾间质纤维化。这便是患者的原发高血压导致肾病乃至肾功能不全的主要原因。
    此时应首先控制血压，防止肾脏进一步恶化。而专家又指出，控制血压最重要、最有效的手段就是直接扩张血管。在临床中发现，经微化处理后的微化中药中含有多种中药活性因子，其通过能够迅速溶解血栓，降低血脂，清除血管内淤积，使硬化的血管恢复弹性，疏通血管，从而达到降压的目的，还可增加全身的有效血液循环量，全面激活心肌细胞，使受损和陈旧的细胞得到修复和再生，减轻高血压造成的心脏压力。伴随患者血压的下降，微化中药祛瘀清除、修复生新的作用也得到发挥，降压的同时恢复了患者的肾功能。高血压与肾损害的恶化链得到抑制。
疗要点四：及时检查，注意饮食、避免感染
    今天对患者进行检查，发现患者存在泌尿系感染，遂给予抗感染治疗，考虑近期天气较冷，告诉患者早上避免外出活动。
    在12月4日病区例行召开的医患交流会上，董林爱及其丈夫就自己的病情与医生患者进行了讨论，正如医生所说，高血压是一种生活方式病，是多种基因遗传与环境多种危险因素交互作用而成的一种全身性疾病。患者除了要了解一些常识性知识（如夜尿增多为肾脏受损的初期表现）坚持早发现早治疗外，还要懂得高血压肾病的饮食及日常护理。
    对此医生进行了总结，主要有3点：1、少饮酒或不饮酒。2、不吃荤油及动物内脏等高胆固醇食品。3、每日摄取食盐6g以内。另外还指出了应培养良好的生活习惯等，以上所说将有助于控制高血压患者的病情，防止其恶化及进展。
    患者目前仍在住院治疗中，我们将会把患者的最新病情告诉您，如您在高血压肾病治疗方面有什么疑问，可以在本文下方对话框内直接提交留言，我们会在5小时之内给予答复，或拨打免费咨询热线：800 9111 188 （固话小灵通免费）