高血压肾病的诊断标准及治疗

夏丰教授
石家庄肾病医院、研究院院长，知名肾病专家。
擅长各种肾病治疗，如肾炎、肾功能不全、肾衰竭、尿毒症等，对高血压肾病、肾性高血压的治疗有独特的造诣。
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【什么是高血压肾病】
    高血压肾病系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。
    【高血压肾病与病龄、症状表现】
    高血压肾病患者年龄多在40～50 岁以上，高血压病史5～10年以上。早期高血压肾病患者仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别高血压肾病病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但高血压肾病患者不伴明显腰痛。
    高血压肾病常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。高血压肾病病程进展缓慢，少部分高血压肾病患者渐发展成肾功能衰竭，多数高血压肾病患者肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa(120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。
   【高血压肾病检查、诊断标准】
    高血压肾病一般血压持续性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。
    （一）高血压肾病患者多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g；镜检有形成分（红细胞、白细胞、透明管型）少，可有血尿；早期高血压肾病有血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍； Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。
    （二）高血压肾病影像学检查肾脏多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功损害；心电图常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。
    （三）高血压肾病患者临床诊断困难者在早期应作肾活检。
    【高血压肾病的鉴别诊断】
        鉴别高血压肾病，应除外各种继发高血压，尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病。
    【高血压肾病预防】
     早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，日常生活中，保持良好的情绪、适当保持体重、限盐、限酒、还可以练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。
    【高血压肾病的常规治疗】
     1、高血压肾病患者可供选用的降压药物：①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。
    2、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在12～24小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。
    3、伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。
    【高血压肾病的特色治疗】
     高血压肾病患者在肾功能不全阶段治疗需严格谨慎。一方面应用降压药控制血压的稳定，一方面应积极采取保护肾脏及修复肾脏的手段积极治疗，避免其病情的进一步恶化和发展。近些年，随着医学技术的不断发展，临床上，应用微化中药治疗高血压肾病及肾性高血压已取得了良好的效果。
    经超声空化处理后的原中药组方成份，在发扬原有药物药效的基础上，把活血化瘀的效果也发挥得淋漓尽致。它对改善全身及肾脏病变组织供氧、微循环，降低肾小球及血管内压过程有着显著的效果，这一过程也称为活血通络过程。
　微化中药的活血通络法，可消除肾病水肿高凝状态，进而推动血液运行加快水液排出。除此以外，亦能提高肾血流量，改善肾功能。由于中药所具有的双向调节作用，微化中药对蛋白尿的消除及水肿的消退也有巨大的推动作用。
　该阶段完成后，患者的这种高凝状态可以得到有效缓解，各种症状也就会得到有效改善：首先， 尿蛋白、潜血开始减少；其次，血肌酐下降，尿肌酐增加；接着血压开始趋向稳定，全身中毒症状逐步缓解，不但食欲增加，而且开始出汗；尿量增多，颜色、气味与混浊度会发生改变。
    第一阶段治疗完毕，进入第二阶段的祛瘀清除、修复生新期。
　微化后的中药活性物质有明显的祛瘀作用，可有效抑制肝内甘油三酯合成，降低血压及血脂，同时特异性的与病变组织和免疫复合物紧密融合，将免疫复合物以及硬化的肾小球等病变组织逐渐分解成小碎片，激活T细胞活性，增强体液免疫作用，使其让吞噬细胞完全吞噬；而且还可以大幅促进肾血管扩张，使血流加速，从而提高肾小球滤过率，产生利尿；微化中药除能消除瘀血症状，改善高凝状态外，亦能提高肾血流量，改善肾功能，适时释放出对身体有效的微量物质，改善病人的健康状况，达到控制高血压及肾脏病变的双重目的。