男性健康日调查问卷

为宣传普及“男性健康日”，号召全社会关注男性健康，提高男性疾病防护意识，中华医学会男科分会联合、宜春汉方男科医院、宜春男性健康网共同携手举办“河北男性健康日”问卷调查活动。旨在增强男性朋友预防常识和保健意识，提高西北男性健康水平。欢迎广大男性朋友积极参与，凡参与者均有礼品赠送。

活动时间：10月25日--11月05日
感谢您参与本次调查！请按照您的个人状况如实填写，在相应的□内画“√”，或是在空白处填写答案，谢谢您的合作与支持！

注：本次调查将严格遵照《中华人民共和国统计法》保护您的私人隐私。

1.在此之前您知道每年10月28日是“国际男性健康日”吗？*

A、知道B、不知道

2.日常生活起居是否规律？*

A、规律B、不规律C、偶尔规律

3.是否准时上下班？*

A、准时B、经常迟到C、偶尔迟到

4.目前工作压力承受状态？*

A、没有压力很轻松B、压力很大C、还行，没有感觉到多大压力D、有点压力

5.生活是否有以下不良习惯？*

A、抽烟B、酗酒C、食入过多的食盐D、长期精神紧张
E、愤怒F、烦恼G、缺乏锻炼H、高脂饮食I、其他

6.是否经常健身？*

A、平常每周一次或一次以上B、平均两周一次C、平均每月一次D、不参加

7.是否有家族遗传史？*

A、有B、没有

8.是否有泌尿不适感？*

A、经常有B、偶尔有C、没有

9.夫妻生活是否和谐？*

A、非常和谐B、比较和谐C、偶尔不和谐D、经常不和谐

10.对自己的生殖器官是否满意？*

A、很满意B、比较满意C、不满意D、很不满意

11.曾经是否患有男性疾病？*

A、 是B、否

12 如患有男性疾病，是否会告诉他人*

A、 是B、否

13.如患有生殖泌尿疾病，您会采取何种应对措施？*

A、大型综合医院B、生殖健康专科医院C、社区医院D、隐蔽的小诊所E、药房买药F、难以启齿，不治疗

感谢您参与本次调查问卷活动,我们将有以下礼品送出。
参与方式：
请将问卷递交至宜春汉方男科医院，凭调查问卷填写的手机号码到宜春汉方男科医院导医台领取精美礼品一份（毛巾礼盒装一个、水杯一个、药箱一个）。

姓名：年龄：性别：男女

职业：联系方式：